Processo de Auditoria de Contas com Workflow (Unimed Curitiba)
Existem dois formatos de Auditoria Médica / Técnica disponíveis no SAW. Veja a seguir as características de cada formato:
- Auditoria por Etapas: neste formato, o fluxo de realização da auditoria pode ocorrer em até 3 etapas (auditoria administrativa, auditoria de enfermagem e auditoria médica), cada um delas pode ser habilitada individualmente, e o avanço para próxima etapa ocorre somente após o encerramento manual da etapa atual;
- Auditoria com Workflow: neste formato, o fluxo de realização da auditoria ocorre de acordo com as etapas e regras parametrizadas. Outras características deste formato está na possibilidade de encerramento tanto da auditoria quanto das etapas, de forma manual ou automática;
NOTA: Este FAQ aborda apenas o formato de Auditoria com Workflow.
A seguir, o Macroprocesso de Auditoria de Contas Médicas:
Detalhamento das etapas:
Prestador
- Envio de faturamento: etapa em que os prestadores da rede credenciada, enviam suas cobranças (faturamento eletrônico) para operadora por WS ou interface web;
Na Operadora
- Recebimento das contas pela Operadora: etapa em que contas são recebidas e processadas pelo aplicação SCE, neste momento ocorre a validação de regras, a identificação do tipo de conta e verificação de conta total ou parcial, dentre outras validações;
- Sincronização de contas no sistema de gestão: etapa em que as contas são enviadas e sincronizadas com o sistema de gestão da Operadora, atualizando a situação das auditorias;
No SAW
- Recebimento de contas no SAW: etapa em que as contas são recebidas do SCE e processadas, provocando a validação de regras e critérios para geração de auditoria, enquadramento nas categorias do workflow ou descarte da conta. As contas classificadas e enquadradas nos critérios definidos pela Operadora, dão origem a uma auditoria de conta;
- Auditoria Técnica: etapa em que as contas que deram origem a uma auditoria são submetidas ao fluxo de auditoria do workflow, aplicação de glosas automáticas e consenso, de acordo com as regras parametrizadas pela Operadora;
- Consenso: etapa em que o prestador participa do processo a aceite das glosas aplicadas. Nem todas as glosas estão sujeitas ao consenso do prestador, somente daqueles itens que estão configurados para permitir a aprovação manual do prestador;
