Módulo Auditoria Técnica de Contas Médicas

Sequência de parametrização

  1. Como habilitar e configurar o módulo auditoria técnica de contas médicas?
    NOTA: A parametrização completa para utilização do módulo de auditoria técnica de contas médicas, ocorre em 3 etapas, conforme apresentado a seguir.

    Etapa 1 – Habilitar o módulo

    • Passo 1) Acessar menu PARÂMETROS > OPERADORA;
    • Passo 2) Acessar a opção PARÂMETROS GERAIS;
    • Passo 3) Acessar aba AUDITORIA TÉCNICA;
    • Passo 4) Habilitar / desabilitar os parâmetros de acordo com a necessidade.

    Etapa 2 – Configurar os locais de atendimento

    • Passo 1) Acessar o menu CADASTROS > LOCAL DE ATENDIMENTO;
    • Passo 2) Localizar o local de atendimento de interesse e acessar a opção EDITAR LOCAL;
    • Passo 3) Acessar a aba PRESTADORES FATURAMENTO e no prestador de faturamento de interesse, clica na opção EDITAR;
    • Passo 4) Habilitar o parâmetros “Obrigatória realização de auditoria técnica em lote de faturamento:“;
    • Passo 5) Habilitar / desabilitar os demais parâmetros do prestador de faturamento e clicar no botão ALTERAR”

    Etapa 3 – Cadastrar auditores e configurar privilégios

    • Passo 1) Acessar menu CADASTROS > USUÁRIOS;
    • Passo 2) Acessar ação NOVO USUÁRIO;
    • Passo 3) Selecionar o perfil AUDITOR, preencher os demais campos de cadastro e clicar em CADASTRAR;
    • Passo 4) Voltar a tela de pesquisa, localizar o cadastro do auditor e clicar em EDITAR DADOS DO USUÁRIO;
    • Passo 5) Na tela de edição do cadastro do auditor, habilitar os parâmetros da seção “Parâmetros de Auditoria Técnica” e clicar em ALTERAR;

Parâmetros

  1. Parâmetro – Requer auditoria técnica em lotes de faturamento de prestadores definidos?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    Marcar esse parâmetro como SIM, habilita o módulo de Auditoria Técnica de Contas Médicas.

    OBS: é necessário definir os prestadores (locais e atendimento) que terão suas contas submetidas ao processo de auditoria.

  2. Parâmetro – Utiliza definição de situação inicial de auditoria técnica?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    Caso marcado como SIM, o processo de auditoria segue a sequência:

    1. Auditoria Administrativa;
    2. Auditoria de enfermagem (caso habilitada);
    3. Auditoria do médico.

    OBS: durante auditoria administrativa o sistema permite o encaminhamento para próxima etapa de auditoria.

    Caso marcado como NÃO, o processo de auditoria segue a sequência:

    1. Auditoria de enfermagem (caso habilitada);
    2. Auditoria do médico.
  3. Parâmetro – Utiliza definição de tipo de auditor enfermeiro médico?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    Caso marcado com o valor SIM, habilita a realização da auditoria em dois ciclos:

    1. Auditoria de enfermagem;
    2. Auditoria do médico.

    OBS: caso habilitado uso da auditoria administrativa, a sequência passa a ser:

    1. Auditoria administrativa;
    2. Auditoria do enfermeiro; e
    3. Auditoria do médico.

    Para o correto funcionamento, é necessário o cadastro de auditores com perfil enfermeiro e médico.

    Caso marcado com o valor NÃO, restringe a auditoria apenas a etapa do médico.
    OBS: a auditoria do enfermeiro poderá ser precedida da auditoria administrativa caso habilitado.

  4. Parâmetro – Utiliza auditoria administrativa?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    Caso marcado como SIM, permite habilitar o uso de auditoria administrativa (ao ser habilitado a auditoria administrativa passa a ser a primeira etapa das auditorias), conforme pode ser observado ma imagem a aseguir.

     

  5. Parâmetro – Marcar guias como não auditadas ao encaminhar auditoria técnica para auditoria médica?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Quando marcado SIM, as guias transitadas de uma etapa da auditoria para a próxima, terão status NÃO AUDITADA;
    • Quando marcado NÃO, as guias transitadas de uma etapa da auditoria para a próxima, terão status AUDITADA;
  6. Parâmetro – Marcar guias como não auditadas ao encaminhar auditoria técnica para auditoria de enfermagem?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Ao ser habilitado, este parâmetro marca todas guias encaminhadas de auditoria técnica para auditoria de enfermagem, como não auditadas. Para que o próximo auditor possa realizar auditoria.
  7. Parâmetro – Permite enviar lote de cobrança, fora da agenda, quando o parâmetro Requer auditoria técnica em lotes de faturamento de prestadores definidos estiver habilitado?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Permite o envio de lotes de cobrança fora calendário de faturamento definido pela Operadora.
  8. Parâmetro – Tipo de visualização de auditoria técnica?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Por conta: apresenta todas as guias do beneficiário contidas no lote, agrupando os valores e ordenando as contas por beneficiário;
    • Por guia: apresenta todas as guias do lote separadamente, ordenando pelo número da guia;
  9. Parâmetro – Permite contestação de glosa para auditoria técnica?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, será disponibilizado o acesso à opção CONTESTAR / REJEITAR glosa para o Prestador. Possibilitando a recusa ou aceitação parcial das glosas registradas.
  10. Parâmetro – Número de vezes em que uma glosa pode ser contestada?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Permite definir a quantidade de vezes que uma glosa poderá ser contestada pelo prestador.
  11. Parâmetro – Permite que o prestador cadastre uma contestação para a glosa independente da existência de uma contestação prévia?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, permite que prestador continue contestando os itens (procedimentos) da guia mesmo que já existam outras contestações abertas, ou seja, permite o paralelismo do processo de análise e contestação por item;
    • Caso desabilitado, não permite que o prestador faça novas contestações enquanto a operadora não concluir a análise das contestações já abertas pelo prestador;
  12. Parâmetro – Permite inserir no campo Novo Valor, um valor superior ao original do item?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, será apresentado o campo NOVO VALOR para alteração do valor do serviço / procedimento, e será permitido inserir um valor maior que o valor original.
  13. Parâmetro – Permite finalizar auditoria técnica sem aprovação do prestador quando auditoria encerrada sem contestação?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, permite que a auditoria seja encerrada pela Operadora, quando não houver contestação do prestador.
  14. Parâmetro – Captura valor vigente de serviços no gestão?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, recupera do sistema da operadora, o valor dos serviços e apresenta na tela. Marcar este parâmetro como SIM, mostra as opções para aplicação de glosa automática, que são:
    1. Glosa automaticamente o valor do serviço caso o valor enviado pelo prestador seja maior que o contratado? 
    2. Glosa automaticamente o valor do medicamento caso o valor enviado pelo prestador seja maior que o contratado?
    3. Glosa automaticamente o valor do material caso o valor enviado pelo prestador seja maior que o contratado?
    4. Glosa automaticamente o valor da taxa caso o valor enviado pelo prestador seja maior que o contratado?
    5. Glosa automaticamente o valor da diária caso o valor enviado pelo prestador seja maior que o contratado?
    6. Glosa automaticamente o valor do OPM caso o valor enviado pelo prestador seja maior que o contratado?
  15. Parâmetro – Sugere replicar glosa para os serviços com mesmo código e mesmo beneficiário?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, o sistema apresentará opção / mensagem para aplicar a glosa em outras ocorrências do mesmo serviço para o beneficiário.
  16. Parâmetro – Permite que o prestador imprima folha de rosto?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    •  Caso habilitado, disponibiliza a opção para o prestador imprimir (gerar PDF) a folha de rosto.

     

    OBS: Na folha de rosto, está presente a área para assintaura do auditor e do prestador.
  17. Parâmetro – Permite marcar todas as guias de uma auditoria técnica auditadas?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, o sistema apresenta ação para o auditor marcar todas as guias como auditadas.
  18. Parâmetro – Altera data de fechamento do lote quando a auditoria aprovada pelo prestador?

    Localização: menu PARÂMETROS > OPERADORA, opção PARÂMETROS GERAIS, aba AUDITORIA TÉCNICA.

    • Caso habilitado, altera a data de fechamento do lote, considerando a data da aprovação das glosas pelo prestador.
    OBS: se aplica apenas quando nos casos em que a conta foi enviada fora do prazo (calendáro de faturamento).
  19.